Fixation des primes de l’assurance-maladie et approbation par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)

Généralités

Avant la fin du mois de juillet, les assureurs-maladie fixent leurs primes pour l’année civile suivante sur la base des coûts prévisibles. Ils les soumettent ensuite pour approbation à l’OFSP en y joignant des données sur les effectifs d’assurés, les extrapolations pour l’année en cours (2018) et le budget de l’année suivante (2019).

Depuis 2016, la vérification et l’approbation des primes présentées par les assureurs se basent sur la nouvelle loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) ainsi que sur ses dispositions d’exécution. Le rôle de l’OFSP en matière d'approbation des primes a été renforcé : il est ainsi habilité à intervenir si des primes sont exagérément hautes et à demander que celles-ci soient abaissées afin d’éviter la constitution de réserves excessives.

Objectifs de l’approbation des primes

Lors de la procédure d’approbation des primes, l’OFSP poursuit essentiellement les objectifs suivants :

  • primes couvrant les coûts ;
  • sécurité financière des assureurs (réserves) ;
  • rabais de primes conformes aux dispositions légales.

Conditions requises pour l’approbation des primes

L'OFSP contrôle les budgets dont procèdent les primes de l’année suivante en se fondant sur des prévisions de coûts, des comparaisons entre assureurs et des valeurs empiriques. Ce faisant, il pondère les facteurs de risques généraux et individuels pour chaque assureur: p. ex., l'évolution des effectifs, la structure de risque, l’évolution des coûts, la budgétisation de la compensation des risques et la situation financière actuelle, et en tient compte dans son analyse.

L'OFSP procède à l'examen des primes au niveau national en vérifiant en particulier la sécurité financière des assureurs. Si celle-ci est garantie, il vérifie, au niveau des cantons, si les primes couvrent les coûts afin de s’assurer que les primes sont échelonnées en fonction des différences de coûts et qu’elles ne dépassent pas les coûts de manière disproportionnée. Il contrôle également que les dispositions légales concernant les réductions sont respectées, notamment pour :

  • l'exclusion de la couverture accident ;
  • les franchises à option ;
  • les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations.

Si les primes présentées satisfont aux prescriptions, l'OFSP les approuve. Dans certains cas, il les approuve, non pas pour un an, mais pour quelques mois seulement. La durée d'approbation doit alors être communiquée par l'assureur concerné en même temps que la nouvelle prime. Si les primes ne satisfont pas aux prescriptions, l'OFSP refuse de les approuver et ordonne des mesures. Si l'assureur veut recourir contre cette décision, il doit emprunter la voie juridique.

Communication des primes

Les primes ne doivent pas être publiées avant d’avoir été approuvées afin d’éviter que les assurés ne résilient leur assurance et ne concluent un autre contrat sur la base d’informations potentiellement erronées, puisque non vérifiées. Cette disposition vise à protéger les assurés.

L’OFSP communique ses décisions d’approbation à tous les assureurs en même temps afin de garantir qu’aucun d’entre eux ne bénéficie d’un avantage concurrentiel en étant informé de l’approbation avant les autres, et que les primes puissent être communiquées aux assurés dans les délais légaux.

Après avoir reçu, fin septembre 2018, la décision qui les concerne, les assureurs sont légalement tenus d’informer individuellement leurs assurés, jusqu’à fin octobre 2018 au plus tard, des nouvelles primes valables à partir du 1er janvier 2019. Une fois qu’ils ont reçu cette information, les assurés ont jusqu’à fin novembre 2018 pour changer d’assureur ou adapter leur modèle d’assurance.

En 2018, les assureurs doivent informer leur clientèle s'ils réduisent leurs réserves et mentionner le montant de compensation à part sur la police d’assurance lorsqu’ils leur communiqueront le montant de la prime.

Informations fournies par l'OFSP

L’OFSP veille à ce que les assurés puissent comparer les primes de tous les assureurs. À cette fin, il met à la disposition du public un aperçu des primes, un calculateur de primes et des informations complémentaires.

À l’adresse www.priminfo.ch, les assurés trouveront un comparateur de primes qui les aidera à comparer les offres.

La version papier des aperçus des primes par canton peut également commandée auprès de la permanence téléphonique de l'OFSP (0584648802).

Toutes les informations concernant le changement d’assureur et la comparaison des primes sont regroupées sur des fiches distinctes.

Hotline

Avez-vous besoin d'un aperçu des primes de l'assurance de base sur papier (par canton) ?

Appelez au no tél. 058 464 88 02 (jusqu'à fin décembre, aux heures de bureau) ou commandez le par écrit à l'adresse e-mail