FAQ

• Le calculateur de primes indique les primes 2024 pour l’assurance-maladie obligatoire des soins. Tous les assureurs-maladie qui pratiquent dans une région y sont inscrits.
• Une assurance-maladie a la possibilité de limiter son domaine d’activité à certaines régions ou communes.
• Les assurances-maladie peuvent accorder aux jeunes adultes une prime plus basse que celle des adultes ainsi que d’autres rabais pour les franchises à option.
• Dans certains cantons, les assurances-maladie peuvent fixer jusqu’à trois tarifs régionaux différents. Ces régions sont définies par le Département fédéral de l'intérieur (DFI).

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• La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) régit l’assurance-maladie sociale en Suisse. Elle comprend l’assurance-maladie obligatoire des soins (assurance de base) et une assurance indemnité journalière facultative. La loi et les ordonnances qui s’y rattachent peuvent être consultées sur la site web du OFSP ou commandées à l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, n° de commande 832.10.F.
• Pour plus d'informations, consultez le site du BAG .

Oui, l’assurance-maladie est obligatoire en Suisse.

Vous devez notamment prendre une assurance :

• Si vous êtes domicilié en Suisse (quelle que soit votre nationalité). La couverture d’assurance est individuelle pour les adultes comme pour les enfants (pas d’assurance familiale).
• Si vous avez un permis de séjour valable trois mois ou plus.
• Si vous travaillez en Suisse pour une courte durée (moins de trois mois) et que votre couverture d'assurance n'est pas équivalente à celle de l'assurance-maladie suisse.
• Si vous êtes domicilié dans un État avec lequel la Suisse a conclu une convention de sécurité sociale en vertu de laquelle vous êtes soumis à l'assurance suisse.
• Si vous êtes Suisse ou ressortissant d’un État membre de l’UE, de l’AELE ou du Royaume-Uni (UK), que vous travaillez en Suisse et êtes domicilié dans un pays de l’UE, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni. Cela vaut aussi pour les membres de votre famille sans activité lucrative. Les membres de famille domiciliés au Royaume-Uni doivent s'assurer dans leur pays de domicile.
• Si, en votre qualité de citoyen suisse ou de ressortissant UE/AELE/UK, vous bénéficiez exclusivement d’une rente suisse et êtes domicilié dans un pays de l’UE, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni. Cela vaut aussi pour les membres de votre famille sans activité lucrative. Les membres de famille domiciliés au Royaume-Uni doivent s'assurer dans leur pays de domicile.
• Si vous êtes Suisse ou ressortissant UE/AELE/UK, et que vous habitez et travaillez en Suisse, vous devez également assurer en Suisse les membres de votre famille sans activité lucrative qui habitent dans un État membre de l'UE ou de l'AELE. Les membres de famille domiciliés au Royaume-Uni doivent s'assurer dans leur pays de domicile.
• Si vous travaillez pour votre employeur suisse temporairement dans un autre pays, vous restez soumis à l'assurance-maladie suisse pendant la durée du détachement. Vous trouverez des renseignements supplémentaires dans les fiches d'information sur la sécurité sociale des détachés.

Si l’autorité désignée par le canton constate que vous n'avez pas donné suite à l'obligation de vous assurer en temps utile, c'est cette autorité qui vous affiliera d'office. Dès lors, c’est l’autorité cantonale qui choisit un assureur-maladie à votre place. Voir aussi question 6.

La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être soumis à l’obligation de s’assurer :

• s’il décède
• s’il quitte son domicile en Suisse pour en prendre un dans un autre pays et qu’il ne reste pas soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse en vertu des accords bilatéraux avec l’UE et l’AELE ou en vertu de la Convention avec le Royaume-Uni (UK).

Vous n’avez pas besoin de souscrire d’assurance si :

• vous résidez en Suisse en tant que ressortissant UE/AELE/UK ou citoyen suisse et que, par exemple, vous exercez une activité lucrative dans un pays de l’UE/AELE ou au Royaume-Uni ou que vous bénéficiez exclusivement d’une rente UE/AELE/UK ;
• vous séjournez en Suisse en tant qu’étudiant UE/AELE/UK dans le cadre d’une formation ou d’un perfectionnement, pour autant que vous n’exerciez pas d’activité lucrative en Suisse et restiez donc assuré au système de sécurité sociale de votre pays de domicile. Toutefois, si vous exercez une activité lucrative, vous devez vous assurer en Suisse (principe de l’assurance au lieu d’emploi). Les étudiants qui disposent d'une assurance privée peuvent être exemptés, pour autant que leur couverture d'assurance soit équivalente ;
• en tant que ressortissant UE/AELE/UK , vous êtes détaché en Suisse pour une période n’excédant pas 24 mois ;
• vous êtes membre d’une mission diplomatique ou consulaire ou employé d'une organisation internationale et que vous bénéficiez de privilèges en vertu du droit international ;
• vous vous rendez en Suisse exclusivement pour un traitement médical ou une cure.

Sont exemptées sur requête les personnes ci-après, pour autant que, pendant toute la durée de validité de l’exception, elles bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse :

• les personnes qui sont obligatoirement assurées contre la maladie en vertu du droit d’un État avec lequel il n’existe pas de réglementation sur la délimitation de l’obligation de s’assurer, dans la mesure où l’assujettissement à l’assurance suisse signifierait une double charge ;
• les ressortissants d'un État hors UE/AELE/UK qui séjournent en Suisse dans le cadre d’une formation ou d’un perfectionnement, tels que les étudiants, les écoliers et les stagiaires, ainsi que les membres de leur famille qui les accompagnent ;
• les travailleurs détachés en Suisse qui sont exemptés de l’obligation de payer les cotisations de l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité suisse (AVS/AI) en vertu d’une convention internationale de sécurité sociale, ainsi que les membres de leur famille qui les accompagnent ;
• les personnes qui résident dans un État membre de l’UE, pour autant qu’elles puissent être exemptées de l’obligation de s’assurer en vertu de l’accord sur la libre circulation des personnes et de son annexe II (exercice du droit d'option) ;
• les personnes qui disposent d’une autorisation de séjour pour personnes sans activité lucrative conformément à l’Accord sur la libre circulation des personnes et à l’Accord AELE.

Sont en outre exemptées sur requête :

• les personnes dont l’adhésion à l’assurance suisse engendrerait une nette dégradation de la protection d’assurance ou de la couverture des frais et qui, en raison de leur âge et/ou de leur état de santé, ne pourraient pas conclure une assurance complémentaire ayant la même étendue ou ne pourraient le faire qu’à des conditions difficilement acceptables.

Ce sont les autorités cantonales compétentes de votre lieu de domicile/séjour/travail, ou l’institution commune LAMal pour les rentiers domiciliés dans un État de l’UE/AELE ou au Royaume-Uni, qui statuent sur les requêtes. Pour de plus amples informations ou pour recevoir les formulaires nécessaires (p. ex. le formulaire « Choix du système d'assurance-maladie » pour les personnes habitant en France et exerçant une activité lucrative en Suisse ou touchant une rente suisse), vous pouvez vous adresser directement à l’organe compétent.

Vous pouvez trouver plus d'informations au site internet de l'OFSP.

Non. La prime de l’assurance-maladie de base est divisible. Cela signifie que les assureurs doivent calculer les primes en jours en cas de naissance.

Non. La prime de l’assurance-maladie de base est divisible. Cela signifie que les assureurs doivent calculer les primes en jours en cas de prise de domicile en Suisse ou de départ à l'étranger.

Non. La prime de l’assurance-maladie de base est divisible. Cela signifie que les assureurs doivent calculer les primes en jours en cas de décès.

Vous devez vous assurer auprès d'un assureur-maladie reconnu (cf. ch. 7) dans les trois mois à compter du moment où l'obligation de s'assurer s’applique, p. ex. après votre prise de domicile ou dès la naissance d’un enfant en Suisse, avec effet rétroactif au début de l'obligation d'assurance. Puisque les frais éventuels vous sont remboursés avec effet rétroactif dès votre affiliation à l’assurance, vous devez aussi vous acquitter rétroactivement des primes dues depuis le début de l’assujettissement.

En cas d’affiliation tardive, l’assurance déploie ses effets seulement dès l’affiliation ; si le retard n'est pas excusable, vous devez verser un supplément de prime.

Oui, vous avez le libre choix de l’assureur-maladie, il doit toutefois s’agir d’un assureur-maladie admis au sens de la loi sur l’assurance-maladie.

Une liste des primes actuelles par assureur-maladie et canton/région, avec les coordonnées des assureurs, se trouve sous l'aperçus des primes.

Non. En ce qui concerne l’assurance obligatoire des soins (assurance de base), toutes les assurances-maladie doivent vous accepter quels que soient votre âge et votre état de santé ; ceci sans réserves ni délai d'attente.

Non. Si vous êtes soumis à l'assurance obligatoire des soins, l’assureur-maladie doit vous accepter quels que soient votre âge et votre état de santé. Il ne peut émettre aucune réserve ni fixer de délai d'attente. C’est pourquoi aucun questionnaire de santé ne peut être exigé.

Par contre, lors d’une demande d’affiliation à une assurance complémentaire, l’assureur est en droit de poser des questions sur votre état de santé, d’émettre des réserves ou tout simplement de refuser votre affiliation, en vertu de la loi fédérale sur le contrat d’assurance.

Vous souhaitez vous affilier auprès d’un assureur-maladie, mais celui-ci ne réagit pas à votre demande d’affiliation ou vous impose une franchise à option ou une autre caisse-maladie qui ne vous conviennent pas. Si tel est le cas, nous vous conseillons d’envoyer à cet assureur-maladie votre demande d’affiliation pour l’assurance-maladie de base avec indication de la franchise choisie (de base ou à option parmi celles proposées par l’assureur en question) et de la date du début de la couverture d’assurance par courrier recommandé.

Oui. Votre assureur procède à la suspension lorsque vous lui en faites la demande et vous apportez la preuve que vous êtes entièrement assuré conformément à la loi sur l’assuranceaccidents. Votre assureur maladie réduit votre prime en conséquence.

Oui, si vous accomplissez un service de plus de 60 jours consécutifs dans l'armée, le service civil ou la protection civile, l'assurance-maladie peut être suspendue durant cette période, car l'assurance militaire couvre le risque de maladie et accidents pour la durée du service. Les autorités compétentes en matière de service militaire ou civil vous informent de la procédure.

Oui. Si vous partez un certain temps à l’étranger pour étudier ou voyager et que vous n’y élisez pas domicile, vous restez soumis à l’obligation de vous assurer en Suisse (même si vous avez déclaré votre départ à la commune).

En principe, l'obligation de s'assurer prend fin avec votre départ de la Suisse. Certains groupes de personnes qui déménagent dans un pays de l'UE/AELE ou au Royaume-Uni (p. ex. les rentiers, les frontaliers et les membres de leur famille) doivent rester assurés en Suisse. La même règle s'applique pour les personnes détachées par la Suisse dans un autre pays.

De plus, les assureurs peuvent proposer (mais n’y sont pas contraints) aux personnes qui étaient soumises à l’assurance obligatoire des soins le maintien des rapports d’assurance sur une base contractuelle. Le contrat peut être conclu auprès du même ou d’un autre assureur. Les rapports d’assurance sont dès lors soumis à la loi sur le contrat d’assurance.

Les assurés doivent participer aux coûts des prestations qui leur sont fournies. Cette participation se compose d'un montant annuel fixe (franchise) et de 10 % des coûts dépassant cette franchise (quote-part).

La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part. Le traitement est ainsi toujours imputé sur la franchise de l’année civile durant laquelle il est intervenu, indépendamment de la date à laquelle il est décompté par la caisse.

La franchise ordinaire s'élève à 300 francs par année civile et la quote-part maximale à 700 francs par année pour les adultes. Un assuré qui a opté pour une franchise de 300 francs paiera donc au maximum 1000 francs par année civile. Les enfants jusqu'à 18 ans révolus ne paient pas de franchise et ils versent une quote-part de 350 francs au maximum. L'assuré peut cependant augmenter sa franchise.

En augmentant votre franchise, vous prenez certes un certain risque financier si vous tombez malade, mais vous économisez sur les primes. Les franchises à option pour les adultes sont de 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs, pour les enfants de 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs. Les caisses ne sont pas tenues de proposer toutes les franchises. Elles peuvent offrir des franchises différentes pour les adultes et les jeunes adultes (de 19 à 25 ans révolus). Elles sont contraintes de percevoir une prime minimale équivalant à 50 % de la prime ordinaire avec couverture accidents pour le groupe d'âge et la région de primes de la personne concernée. Cette limite doit être atteinte même dans le cas d'une assurance sans couverture accidents ou lorsque l'assurance est liée à un choix limité de fournisseurs de prestations.

En outre, un rabais équivalant au maximum à 70 % du risque encouru peut être octroyé.

Oui, si la participation aux coûts pour d’autres traitements ambulatoires n'est pas encore atteinte, vous payez aussi une participation aux coûts pour un traitement hospitalier ambulatoire ou stationnaire (franchise et quote-part).

La participation aux coûts ne s'applique pas aux prestations spécifiques en cas de maternité, à savoir les examens de contrôle pendant et après la grossesse (y c. les échographies), l'accouchement, les soins en obstétrique, les cours de préparation à l'accouchement et l'allaitement. De plus amples informations sur l’étendue des prestations spécifiques en cas de maternité se trouvent sur le site Internet www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Leistungen-bei-Mutterschaft.html ,

A partir de la treizième semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les femmes ne doivent plus participer aux coûts des prestations médicales générales et des soins en cas de maladie. Ceci englobe également les coûts de traitement des maladies sans rapport avec la grossesse.

Oui. Si votre franchise et la quote-part ne sont pas encore payées, vous ne recevez pas le montant prévu ou vous ne le recevez que partiellement. Il se peut que vous touchiez cependant un montant d'une assurance complémentaire.

Non, la franchise et la quote-part ne doivent être prélevées qu'une fois par an. Vous devez demander à la caisse que vous quittez une attestation confirmant que vous avez payé totalement ou en partie la franchise et/ou la participation aux coûts.

Selon la loi sur l'assurance-maladie en vigueur (LAMal), le séjour hospitalier fait partie des prestations légales. Les assurés doivent cependant ajouter à la franchise et à la quote-part un montant échelonné selon la charge financière de la famille comme participation aux coûts du séjour hospitalier. La contribution en cas de séjour hospitalier s’élève à 15 francs par jour. Sont exemptés de cette contribution les enfants jusqu’à 18 ans révolus, les jeunes adultes jusqu’à 25 ans révolus qui sont encore en formation et les femmes pour les prestations de maternité.

Oui, les prestations en cas d'accident sont des prestations légales et sont aussi soumises à la participation aux coûts (franchise et quote-part) si celle-ci n'est pas encore atteinte. Les jeunes en particulier doivent en choisissant leur franchise à option y penser s'ils souffrent d'éventuelles séquelles d'un accident.

La participation aux coûts se compose d'un montant annuel fixe (franchise) et de 10 % des coûts dépassant cette franchise (quote-part). On entend par le terme de franchise un montant qui doit être payé une fois par année civile. Une personne assurée doit donc payer la franchise par année civile, même s'il s'agit d'un traitement qui se prolonge après la fin de l'année. Dans le pire des cas, on paye donc deux participations aux coûts à la suite l'une de l'autre.

En vertu du droit en vigueur, vous pouvez en respectant le délai de résiliation opter à la fin de l'année civile pour une franchise moins élevée ou pour la franchise de base, indépendamment de votre état de santé. Vous devez avertir votre caisse par écrit, jusqu'au 30 novembre, que vous souhaitez une franchise plus basse. Le choix d'une franchise plus élevée peut également avoir lieu au début d'une année civile.

Non, le changement pour une franchise plus élevée n'est possible qu'au début d'une année civile. Il est recommandé d'en avertir la caisse à temps, au plus tard à mi-décembre.

Oui, c'est possible. Il faut cependant tenir compte des rabais maximaux. Le rabais maximum ne peut pas dépasser 50 % du montant correspondant au modèle ordinaire avec une franchise annuelle de 300 francs et la couverture accidents.

Non, l'assurance avec bonus ne peut pas être proposée avec une franchise à option.

L’assureur-maladie prélève une quote-part de 40 % lorsqu’il existe un médicament interchangeable figurant sur la liste des spécialités et qui est, dans une certaine mesure meilleur marché que le médicament prescrit.

Informations concernant médicaments avec une quote-part de 40 % figurent dans une liste actualisée Si pour des raisons médicales, le médecin prescrit expressément une préparation originale malgré l’existence d’un générique meilleur marché, la quote-part s’élève à 10 %.

Changement d’assurance au 1er juillet

Si votre assurance-maladie de base est assortie d'une franchise ordinaire (adultes : 300 francs / enfants : 0 franc par année civile) avec libre choix du fournisseur de prestations, vous pouvez résilier votre assurance au 30 juin avec un préavis de trois mois. Cela signifie que votre assureur actuel doit avoir reçu votre résiliation au plus tard le 31 mars. Un changement en milieu d’année n’est pas possible si votre assurance-maladie de base est assortie d’une franchise plus élevée (adultes : de 500 à 2500 francs / enfants : de 100 à 600 francs par année civile), qu’elle implique un choix limité du fournisseur de prestations (réseau de santé, HMO, médecin de famille, consultation téléphonique) ou s'il s'agit d'une assurance avec bonus.

Changement d’assurance au 1er janvier

Votre assureur doit vous communiquer la nouvelle prime d'ici au 31 octobre au plus tard. Sa lettre doit également mentionner que vous avez le droit de résilier votre assurance. Vous pouvez dénoncer votre contrat jusqu'au 30 novembre.

Exemple : Si vous souhaitez changer d’assureur pour l’assurance-maladie de base au 1er janvier, celui-ci doit avoir reçu votre résiliation d'ici au 30 novembre au plus tard ; cela ne joue aucun rôle que la prime ait augmenté ou que vous ayez opté pour une forme particulière d’assurance (réseau de santé, HMO, modèle du médecin de famille, consultation téléphonique, franchise à option, assurance avec bonus). L’élément déterminant est que l’assureur-maladie vous a communiqué la nouvelle prime, approuvée par l’OFSP, avant le 31 octobre.

Attention aux primes non approuvées !

Les assureurs peuvent vous soumettre des offres de primes pour l'assurance de base qui n'ont pas été approuvées par l'OFSP : soyez vigilant. Nous vous recommandons de ne conclure aucune nouvelle assurance au 1er janvier avant que l'OFSP n'ait donné son feu vert pour les nouvelles primes. Cette décision n'est publiée que fin septembre.

Changement d'assurance en cas d'augmentation des primes en cours d'année (rare)

Vous pouvez résilier votre assurance pour la fin du mois précédant celui où la nouvelle prime prend effet.

Exemple : Une augmentation des primes est prévue au 1er août. Votre assureur doit vous communiquer le nouveau montant de la prime par écrit, jusqu’au 31 mai au plus tard, en mentionnant que vous avez le droit de résilier votre assurance. Pour dénoncer votre contrat au 31 juillet, vous devez envoyer votre préavis d'ici au 30 juin.

Aucun droit de résiliation exceptionnel

L'adaptation de votre prime suite à un déménagement, au passage dans la catégorie « adultes » ou à la suppression de la réduction de primes n’engendre aucun droit de résiliation exceptionnel. Les échéances pour changer d’assurance restent fixées au 1er juillet et au 1er janvier.

Attention au délai de résiliation !

Le préavis doit parvenir à l’assureur avant l’échéance du délai de résiliation. Ce n'est pas le cachet de la poste qui fait foi mais le jour où le préavis parvient à l'assureur. Le délai de résiliation est respecté lorsque l’assureur est en possession du préavis le dernier jour du délai légal (31 mars ou 30 novembre), aux heures de bureau habituelles. Un envoi recommandé déposé dans une case postale est considéré comme délivré au moment où il est retiré à la poste. Tout retard dans la distribution ne pouvant être exclu, nous vous conseillons d'envoyer votre préavis jusqu'à la mi-mars ou la mi-novembre par lettre recommandée afin d'avoir la preuve que votre demande de résiliation a été faite dans les délais.

Tout préavis envoyé trop tardivement prendra effet dès la prochaine échéance du délai de résiliation.

Non. Les délais de résiliation applicables sont différents pour les assurances complémentaires. Certaines prévoient une durée minimale de plusieurs années et un délai de résiliation de six mois. Les délais de résiliation sont indiqués dans les conditions générales des assurances complémentaires.

Non. L’assureur auprès duquel vous êtes affilié ne peut pas dénoncer vos assurances complémentaires même si vous résiliez votre assurance de base. Il ne peut pas non plus vous contraindre à les résilier.

Les assurés mauvais payeurs ne peuvent pas changer d’assureur tant qu’ils n’ont pas payé les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. Si un tel assuré résilie son contrat, l’assureur doit l’informer que sa demande ne prendra effet que lorsqu’il aura entièrement réglé, d’ici au 30 juin ou 31 décembre, les primes, participations aux coûts et intérêts moratoires ayant fait l'objet d'un rappel jusqu’au 31 mai ou 30 novembre ainsi que les frais de poursuite accumulés jusque-là. Si les primes et les participations aux coûts en souffrance n’ont pas été réclamées, l’assuré peut changer d’assureur.

Le rapport d’assurance avec votre assureur actuel ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il vous assure sans interruption. Ainsi, tant que vous n’êtes pas affilié auprès d’un nouvel assureur et que celui-ci n’envoie pas la communication à votre assureur actuel, vous restez affilié auprès de ce dernier. Il est donc recommandé de demander son affiliation au nouvel assureur dès que possible et de ne pas attendre la fin du mois de décembre.

Le rapport d’assurance avec votre assureur actuel ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il vous assure sans interruption. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication ou l'a faite tardivement, la fin du rapport d’assurance avec l’actuel assureur est différée, et le nouvel assureur doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime.

Exemple : Vous résiliez votre assurance de base auprès de la caisse-maladie X au 31 décembre 2023. Début décembre 2023, vous vous affiliez auprès de la caisse-maladie Y à partir du 1er janvier 2024. La caisse-maladie Y n’envoie la confirmation à X qu'en février 2024. De ce fait, vous restez affilié pour janvier et février 2024 auprès de X. Si la prime est plus élevée chez X que chez Y, celle-ci doit vous rembourser la différence.

Oui, elle peut encore s’avérer utile même si l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié). L’assureur et le canton de résidence prendront alors en charge leur part respective de rémunération, mais au maximum les coûts qui auraient été engendrés par ce traitement s’il avait été effectué dans un hôpital répertorié du canton de résidence de l’assuré. Si le tarif appliqué par l’hôpital extra-cantonal dans lequel l’assuré est traité est plus élevé que le tarif d’un hôpital répertorié du canton de résidence de l’assuré, la différence de tarif sera à la charge de l’assuré ou de son assurance complémentaire s’il en a conclu une.

Lorsque l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, le séjour hospitalier est pris en charge de manière complète s’il a lieu pour des raisons médicales, soit en cas d’urgence ou si les prestations nécessaires ne sont pas proposées dans un hôpital répertorié dans le canton de résidence.

L’assurance obligatoire des soins applique le principe de territorialité, ce qui signifie qu’elle ne rembourse que les prestations obligatoires fournies en Suisse par des fournisseurs de prestations admis.

Des exceptions à ce principe existent lors de séjours temporaires à l’étranger. Elles doivent être différenciées selon les pays :

• Dans un pays de l’UE/AELE et au Royaume-Uni (UK), vous avez droit, sur présentation de la carte européenne d’assurance-maladie que vous avez reçue de votre assureur-maladie, au remboursement de toutes les prestations qui s'avèrent médicalement nécessaires compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Vous avez droit au remboursement des mêmes prestations que les personnes assurées dans ce pays. Vous trouverez des informations complémentaires sous : www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-versicherte-mit-wohnsitz-in-der-schweiz/versicherungspflicht/touristinnen-ausland-weltreisende.html.
• Dans les autres pays (hors UE/AELE/UK), les coûts des traitements médicaux effectués en cas d’urgence parce qu'un retour en Suisse n'est pas envisageable pour des raisons médicales sont remboursés au maximum à concurrence du double du montant qui aurait été payé par l'assureur si le traitement avait eu lieu en Suisse. En cas d’hospitalisation, cela signifie toutefois que l’assureur doit prendre en charge au maximum 90 % de ce qu’aurait coûté cette hospitalisation si elle avait eu lieu en Suisse (car en cas d'hospitalisation en Suisse, les cantons prennent à leur charge au minimum 55 % des coûts, ce qui n’est pas le cas lors d’une hospitalisation à l’étranger).

Dans le cas où un traitement médical devrait vous être dispensé à l’étranger parce que celui-ci n’est pas disponible en Suisse, votre médecin traitant doit adresser au médecin-conseil de votre assureur-maladie une demande motivée. L’assureur décidera, après avoir consulté son service de médecins-conseils, si les coûts de ce traitement à l'étranger peuvent être pris en charge.

Les coûts sont remboursés uniquement si ces médicaments ou moyens auxiliaires étaient nécessaires pour traiter une maladie durant un séjour temporaire à l’étranger.

Dans le système d’assurance-maladie suisse, les assureurs remboursent les coûts des soins en cas de maladie une fois que les soins ont été fournis. C’est le principe de la prise en charge des coûts, ou principe du remboursement. Les fournisseurs de prestations peuvent être rémunérés pour leurs prestations de deux manières :

• par les assurés, à qui leur assureur rembourse ensuite les coûts générés (système du tiers garant)
• par les assureurs, lorsqu’ils se sont accordés avec les fournisseurs de prestations sur la rémunération directe de leurs prestations (système du tiers payant).

Légalement (art. 42, al. 1, de la loi sur l’assurance-maladie, LAMal), c’est le système du tiers garant qui est appliqué. Ce modèle permet en effet de développer la responsabilité des assurés et de les rendre plus conscients des frais occasionnés. Cependant, si les assureurs et les fournisseurs de prestations se mettent d’accord sur cette question, le tiers payant s’applique.

Aux termes de l’art. 42, al. 1, LAMal, le système du tiers garant s’applique sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. L’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. La facture de ce dernier est donc adressée à l’assuré, qui la transmet ensuite à son assureur. Celui-ci contrôle la facture et rembourse à l’assuré le montant qu’il prend en charge, déduction faite de la participation aux coûts. Quant à savoir si l’assuré doit régler la facture avant son remboursement par l’assureur, cela dépend du délai de paiement donné par le fournisseur de prestations et du délai de remboursement observé par l’assureur. Cette forme de facturation prévaut pour les traitements ambulatoires. Une grande partie des médecins ayant leur propre cabinet facturent leurs prestations selon le système du tiers garant.

En vertu de l’art. 42, al. 2, LAMal, assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). La facture du fournisseur de prestations est adressée à l'assureur qui la lui paie. Il facture ensuite à l’assuré sa participation aux coûts. En cas de traitement hospitalier stationnaire, c’est toujours le système du tiers payant qui s’applique (2e phrase de l’art. 42, al. 2, LAMal). Ce système est appliqué surtout par les hôpitaux également pour les prestations ambulatoires et les EMS, ainsi que dans le domaine des soins fournis en ambulatoire. Il s’est aussi établi dans les pharmacies pour la remise des médicaments. Dans le système du tiers payant, l’assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l’assureur (art. 42, al. 3, LAMal).

Ce système de rémunération est appliqué dans l’assurance-accidents. La facture du fournisseur de prestations est adressée directement à l’assureur. Etant donné que, dans cette assurance, il n’y a ni quote-part ni franchise, l’assureur paie directement au fournisseur de prestations le montant intégral de la facture. Lorsque, dans le système du tiers garant, l’assuré cède au fournisseur de prestations le droit au remboursement par l’assureur (comme l’y autorise l’art. 42, al. 1, LAMal), on parle aussi de tiers soldant, bien qu’il ne s’agisse pas d’un tiers soldant à proprement parler, puisque l’assuré reste débiteur de sa quote-part et de sa franchise.

Dans le système du tiers garant, les prestations sont à payer par l’assuré (qui demande ensuite le remboursement à son assureur). Si les prestations devaient s’avérer trop coûteuses pour l’assuré, différentes solutions s’offrent à lui. Il peut par exemple céder son droit au remboursement par l’assureur au fournisseur de prestations (« tiers soldant ») ou alors demander une facture, qui puisse être payée plus tard (à 15 ou 30 jours par exemple). Dans ce second cas, l’assuré transmet la facture au plus vite à l’assureur. Dans ces situations, l’important est de s’informer auprès de son fournisseur de prestations et/ou de son assureur.

Relevons que la législation ne prévoit pas de délai pour le remboursement des prestations en raison du temps nécessaire à l’assureur pour contrôler les factures et l’économicité du traitement. Cependant, en règle générale, l’assureur-maladie procède au remboursement dans les 30 jours après avoir reçu le décompte de la part de l'assuré (tiers garant) ou les factures de la part du prestataire (tiers payant). Les assureurs sont tenus de vérifier si la prestation à rembourser peut l’être au titre de l’assurance obligatoire des soins et ce délai peut être prolongé lorsque certains éléments de la facture manquent et que l’assureur a besoin d’informations complémentaires de la part du fournisseur de prestations. Si le mé- decin-conseil de l’assureur doit être contacté, les délais de contrôle et de remboursement seront aussi plus longs.

Si les démarches entreprises auprès de l’assureur pour qu’il rembourse les factures dans un délai raisonnable sont infructueuses, l’assuré peut s’adresser à l’Office de médiation de l’assurance-maladie.