L’assurance-maladie de base, c’est quoi ?

En Suisse, chaque personne doit avoir une assurance-maladie de base.
C’est écrit dans la loi.

Peut-être qu’on doit aller chez le médecin ou à l’hôpital, par exemple.
Alors l’assurance-maladie de base paie une partie des frais médicaux.
Vous devez payer une partie des frais vous-même.

Les caisses-maladie proposent l’assurance de base.

En Suisse, il y a beaucoup de caisses-maladie.
Vous pouvez choisir votre caisse-maladie vous-même.
Important : pour l’assurance de base, la caisse-maladie doit vous accepter.
Elle ne peut pas vous refuser.

Les mêmes services

Toutes les assurances-maladie de base paient les mêmes services.
On dit aussi : les mêmes prestations.
Ce sont :

• les visites chez le médecin
• les médicaments écrits sur l’ordonnance médicale
• les traitements à l’hôpital
• les contrôles et les soins pour la grossesse

Pour ces prestations, toutes les assurances de base paient le même montant.
Mais : les primes à payer peuvent être plus ou moins chères.

Qui paie les frais médicaux ?

Vous avez besoin d’un traitement médical.
En début d’année, vous payez d’abord les frais médicaux vous-même.
Jusqu’à la limite de la franchise.

Ensuite, après la franchise, la caisse-maladie paie les frais pour vous.
Et ça recommence chaque année.

Que devez-vous payer ?

Les traitements et les médicaments coûtent cher.
Pour cette raison, vous devez participer aux frais.

1. Les primes

Vous devez payer chaque mois une prime d’assurance.

Par exemple :
Votre prime coûte 500 francs.
Vous payez ce montant tous les mois, même si vous êtes en santé et n’allez pas chez le médecin.
Grâce à cette prime, vous êtes assuré.

Vous gagnez peu d’argent ?
Alors vous pouvez demander une réduction de prime.
Ainsi vous payez vos primes d’assurance moins cher.
Pour cela, demandez à votre commune.

Pour plus d’informations : Comment payer votre assurance moins cher ?

2. La franchise

La franchise, c’est un montant à payer, une limite à atteindre.
Chaque année, vous payez vous-même vos frais médicaux jusqu’à cette limite.
Vous payez ces frais seulement quand vous êtes malade et que vous avez besoin de soins.
Depuis le début de l’année, vous avez déjà payé jusqu’à la franchise ?
Alors la caisse-maladie paie les frais pour vous.
Et vous payez seulement la quote-part.

Exemple
Vous avez choisi une franchise de 500 francs.
Vous payez vos premières factures jusqu’à la limite de 500 francs.

Il y a plusieurs franchises possibles.
Par exemple : une franchise de 500, 1000 ou 2500 francs.

Quelle franchise choisir ?

Plus votre franchise est haute, plus vos primes sont basses !
Vous avez choisi une franchise haute : de 2500 francs, par exemple.
Alors, quand vous êtes malade, vous payez une grosse partie vous-même : jusqu’à 2500 francs.
Pour cette raison, vos primes à payer chaque mois sont plus basses, donc moins chères.

Plus votre franchise est basse, plus vos primes sont hautes !
Vous avez choisi une franchise basse : de 500 francs, par exemple.
Quand vous êtes malade, vous payez une petite partie vous-même : jusqu’à 500 francs.
Alors l’assurance va payer plus d’argent pour vous.
Pour cette raison, vos primes à payer chaque mois sont plus hautes, donc plus chères.

3. La quote-part

Vous avez tout payé vous-même, jusqu’à la limite de votre franchise.
Et vous devez de nouveau aller chez le médecin ou dans une pharmacie.
Après la franchise, vous devez payer encore les 10 % des frais.
On appelle cela : la quote-part.
Mais il y a une limite.
Vous payez au maximum 700 francs de quote-part sur 1 année.

Exemple
Madame Richoz a une franchise de 500 francs.
Une facture de son médecin coûte 700 francs.
Madame Richoz paie les premiers 500 francs elle-même.
Il reste encore 200 francs à payer.
Madame Richoz paie la quote-part : les 10 % des 200 francs.
Cela fait 20 francs.
Et l’assurance paie le reste.

4. Les frais d’hospitalisation

Vous devez aller à l’hôpital, et rester quelques jours ?
Alors vous payez 15 francs par jour.

En résumé

Que devez-vous payer ?	Quand ?
Les primes	Chaque mois. Même si vous êtes en bonne santé et que vous n’avez pas besoin de soins médicaux.
La franchise	Quand vous avez besoin de soins médicaux, vous payez vous-même les frais jusqu’à la limite de la franchise. Chaque année, la franchise recommence à zéro.
La quote-part	Vous avez atteint la limite de la franchise ? Ensuite, vous payez encore 10 % des frais. Vous payez au maximum 700 francs par année.
Les frais d’hôpital (on dit aussi : frais d’hospitalisation)	Si vous devez passer une nuit à l’hôpital, ou plus, vous payez 15 francs par jour.

Les modèles d’assurance

Pour l’assurance de base, il y a différents modèles.
Vous pouvez choisir votre modèle.
Chaque modèle a d’autres règles.

Dans le modèle standard, vous pouvez choisir librement votre médecin.
Pour cette raison, ce modèle est plus cher.
Vous payez des primes plus élevées.

Il y a aussi des modèles moins chers.
Mais pour ces modèles, il faut respecter cette règle :
quand vous êtes malade, savoir qui contacter en premier.

Voici les différents modèles et leurs règles :

Le modèle PRAXIS

Praxis est un mot allemand.
Il veut dire : cabinet médical.

Avec ce modèle, vous devez d’abord aller au cabinet médical de votre médecin.
Si nécessaire, le médecin vous envoie ensuite chez un médecin spécialiste.

Le modèle TEL_DIG

TEL_DIG veut dire : téléphone ou digital (par internet).

Avec ce modèle, vous contactez d’abord une centrale de télémédecine.
C’est une centrale téléphonique médicale.

Vous pouvez la contacter :

• par téléphone
• avec une application
• ou en ligne

Une personne de cette centrale vous explique quoi faire ensuite.

Le modèle PHARM

Vous allez d’abord à la pharmacie.
Le pharmacien ou la pharmacienne vous aide.
Si nécessaire, il ou elle vous envoie chez un médecin.

Le modèle FLEX

C’est un modèle flexible.
Vous avez le choix entre plusieurs points de contacts.
Par exemple un médecin de famille ou une centrale de télémédecine.

En résumé

Tous les modèles d’assurance paient pour les mêmes services.
Les traitements sont pareils.
La seule différence, c’est savoir qui contacter en premier quand vous êtes malade.
Selon le modèle choisi, la prime peut être plus ou moins élevée.

Vous voulez payer vos primes moins cher ?

Alors lisez ces informations : Comment payer votre assurance moins cher ?

Voulez-vous changer de caisse-maladie ?

Alors lisez ces informations : Comment changer de caisse-maladie ?