Assurance de base

Couverture par l'assurance obligatoire des soins

L’assurance obligatoire des soins garantit à tous une couverture de soins médicaux complète. Le catalogue de prestations comprend notamment les prestations suivantes :

  • les traitements ambulatoires effectués par des médecins et des chiropraticiens ainsi que les prestations fournies sur ordonnance médicale par certains professionnels de la santé (physiothérapeutes, ergothérapeutes, infirmiers, logopédistes, diététiciens, neuropsychologues, podologues, psychologues-psychothérapeutes)
  • les traitements et les séjours en division commune des hôpitaux inscrits sur la liste hospitalière du canton de résidence ou sur celle du canton où se situe l’hôpital. En cas d’hospitalisation extra-cantonale, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge les frais jusqu’à concurrence du tarif pratiqué dans un hôpital répertorié du canton de résidence, à moins que le traitement ait lieu sur indication mé- dicale ou en cas d’urgence ;
  • une contribution aux examens, traitements et soins dispensés au domicile du patient (Spitex) et dans des établissements médico-sociaux (EMS) en fonction du besoin en soins ;
  • les mesures de réadaptation médicale ;
  • les frais liés à une naissance et les frais d'obstétrique, si l’accouchement est assisté par un médecin ou une sagefemme. De plus, 8 contrôles, dont 7 pendant et 1 après la grossesse (y compris 2 échographies) et une partie des coûts pour les conseils à l’allaitement et les cours de préparation à l’accouchement. Egalement un suivi effectué par une sage-femme, durant les 56 jours suivant la naissance, consistant en des visites à domicile. Au besoin, des visites supplémentaires peuvent être prises en charge, après le 56e jour, lorsqu’elles font l’objet d’une prescription médicale ;
  • certaines mesures de prévention (p. ex., certains vaccins, examens de dépistage ou mammographies) ;
  • les traitements dentaires en cas de maladie grave et non évitable du système de la mastication ou s’ils sont liés à certaines autres maladies graves et qu’ils sont nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux ;
    • les moyens et appareils prescrits par un médecin tels que bandages, pansements, appareils d’inhalation, aides pour l'incontinence, etc., qui figurent sur la liste des moyens et appareils (LiMA) sont pris en charge par l’assurance-maladie jusqu’à concurrence d’un montant maximal.
  • une contribution aux frais de verres de lunettes et de lentilles de contact prescrits par un médecin, dont le port est rendu nécessaire en raison de maladies telles que changements de réfraction, adaptations postopératoires ou maladies de la cornée ;
  • une contribution de 180 francs par an aux frais de verres de lunettes et de lentilles de contact prescrits par un médecin pour les enfants jusqu’à 18 ans révolus ;
  • 50% des frais de transport médicalement indiqué jusqu’à hauteur de 500 francs par année civile et 50% des frais de sauvetage en Suisse jusqu’à hauteur de 5000 francs par année civile. ;
  • une contribution de 10 francs par jour durant 21 jours par an, si la cure a été prescrite par un médecin et qu’elle se déroule dans un établissement thermal admis ;
  • dans un cadre défini et sous certaines conditions, les traitements psychothérapeutiques effectués sur prescription médicale par des psychiatres ou des psychologues-psychothérapeutes ;
    • les traitements à l’étranger; En dehors des pays de l’UE/AELE et de Royaume-Uni (UK), les coûts des traitements médicaux d’urgence sont remboursés à concurrence du double du montant qui aurait été payé par l'assureur si le traitement avait eu lieu en Suisse. En cas d’hospitalisation, cela signifie toutefois que l’assureur doit prendre en charge au maximum 90% de ce qu’aurait coûté cette hospitalisation si elle avait eu lieu en Suisse (car en cas d’hospitalisation en Suisse, les cantons prennent à leur charge au minimum 55% des coûts, ce qui n’est pas le cas lors d’une hospitalisation à l’étranger). Lors d’un séjour dans un pays de l’UE/AELE ou au Royaume-Uni (UK) et sur présentation de la carte européenne d’assurance-maladie, toutes les prestations qui s'avèrent médicalement nécessaires compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour sont prises en charge. Les mêmes prestations que les personnes assurées dans ce pays sont remboursées.
  • les traitements de médecine complémentaire (acupuncture, médecine anthroposophique, pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, homéopathie et phytothérapie) s'ils sont pratiqués par des médecins titulaires d’une attestation de formation complémentaire relative à la profession ;
  • les traitements en cas d’accident, aux mêmes conditions qu’en cas de maladie, pour autant que les accidents ne soient pas couverts par une autre assurance (assurance-accidents obligatoire au sens de la loi sur l’assurance-accidents, LAA)

Modèles d’assurance

HMO

Une organisation HMO est un réseau de soins composé de médecins réunis dans un cabinet de groupe (HMO = Health Maintenance Organization). Des généralistes, mais aussi certains spécialistes, de même que des thérapeutes de diverses spécialités, travaillent dans ces collectifs médicaux. Si vous optez pour ce modèle, vous devez toujours consulter en premier lieu votre médecin (sauf en cas d'urgence). Si nécessaire, celui-ci vous enverra chez un spécialiste (dans le cabinet HMO ou s'il n'y en a pas, à l'extérieur).

Modèle médecin de famille

Un réseau de ce type est constitué de généralistes indépendants qui se sont regroupés dans une région. En votre qualité d'assuré(e), vous pouvez choisir l'un de ces praticiens comme médecin de famille et renoncer, de ce fait, au libre choix du médecin.

Vous êtes tenu(e) de consulter en premier lieu votre médecin de famille. Il est votre interlocuteur de référence et coordonne toutes les questions médicales (sauf en cas d'urgence). Il décide également s'il peut continuer lui-même le traitement ou s'il faut recourir à un spécialiste.

Consultation médicale par téléphone au préalable

Plusieurs assureurs offrent des modèles d'assurances qui prévoient une consultation médicale par téléphone avant chaque visite médicale. Cette restriction vous permettra elle aussi d'économiser sur les primes.

Assurance avec bonus

Votre prime est réduite au pro rata de toutes les années où vous ne demandez aucun remboursement de prestations.

Ne concluez une assurance de ce type que si vous ne suivez que rarement un traitement médical. Il ne faut toutefois pas que vous renonciez à consulter un médecin ou que vous le consultiez trop tard, uniquement pour économiser.

Le choix de l'assureur et de la portée de la couverture d'assurance est une décision personnelle. Clarifiez donc vos besoins individuels et examinez attentivement les modèles économiques proposés, p. ex., restriction des possibilités de traitement (choix limité du médecin, de l'hôpital, de la pharmacie ou des médicaments), adresse du centre HMO le plus proche, paiement au comptant des médicaments ou service offert par la caisse-maladie (chez certaines caisses, la communication se fait en premier lieu par Internet). Pour toute question, veuillez vous adresser à l'assureur concerné.

Participation aux coûts

Assurance avec franchise ordinaire et franchises à option

Choix d'une franchise plus élevée

Dans l'assurance ordinaire, la franchise (participation annuelle aux coûts) s'élève à 300 francs pour les adultes. Pour les enfants (jusqu'à 18 ans révolus), aucune franchise n'est exigée. Vous pouvez opter pour une franchise plus élevée que la franchise ordinaire et bénéficier de primes plus basses. Pour les adultes, elles s'élèvent à 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs, et pour les enfants à 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs. Les caisses ne sont pas obligées de proposer tous les paliers. Elles peuvent offrir, pour les jeunes adultes (de 19 ans à 25 ans révolus), des franchises différentes de celles des adultes.

Rabais pour les franchises à option

  • L'assureur doit prélever une prime minimale s'élevant à 50 % de la prime de l'assurance ordinaire avec couverture des accidents du groupe d'âge et de la région de prime de l'assuré. Même pour une assurance sans couverture accidents ou en cas de combinaison d'assurances qui limitent le choix des fournisseurs de prestations, cette prime ne devra pas être réduite.
  • Enfin, une réduction de primes pourra atteindre un rabais maximum de 70 % du risque supplémentaire pris en charge. Le montant correspondant (en francs) est indiqué dans le tableau ci-dessous : 1ère ligne : franchise ; 2e ligne : rabais annuel maximum. Celui-ci n'est toutefois accordé que si la prime minimale est atteinte.
Adultes Enfants
Franchise 500 1000 1500 2000 2500 100 200 300 400 500 600
Rabais annuel maximum 140 490 840 1190 1540 70 140 210 280 350 420

Quote-part et contribution aux frais de séjour hospitalier

La quote-part correspond à 10 % des coûts supérieurs au montant de la franchise, sauf pour les préparations originales, lorsqu'il existe un générique interchangeable (20 %). Votre médecin ou votre pharmacien(ne) vous informe à ce sujet. La quote-part est en principe plafonnée à 700 francs par an (350 francs pour les enfants). Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés auprès de la même caisse, la participation aux coûts pour tous les enfants ne devra pas excéder le plafond de la franchise et de la quote-part pour un adulte. Si des franchises à option ont été choisies, la participation ne doit pas excéder le double du montant maximal par enfant (franchise à option et quote-part).

La contribution aux frais de séjour hospitalier s’élève à 15 francs par jour (dès le 1er janvier 2022, sans le jour de sortie). Sont exemptés de cette contribution les enfants jusqu’à 18 ans révolus, les jeunes adultes jusqu’à 25 ans révolus qui sont encore en formation et les femmes pour les prestations de maternité.

Régions de primes

Pour en savoir plus, ouvrez ce lien.

Changer d'assureur

Il se peut que votre assureur ne propose pas le modèle que vous souhaitez ou que vous ne soyez pas satisfait(e) des services qu’il offre ou des primes qu’il pratique. Vous avez la possibilité de changer d’assureur. Vous trouverez des modèles pour vos échanges de lettres avec votre assurance à la fin de la présente documentation.

Première démarche : s'informer

Les prestations de l’assurance obligatoire des soins sont les mêmes pour tous les assureurs.

Vous trouverez une liste des primes dans aperçus des primes.

Comparez les offres de mêmes prestations entre elles. Ne perdez pas de vue que, dès qu’elles sont connues, les nouvelles primes donnent un surcroît de travail aux assureurs et qu’il n’est pas facile de les atteindre à ce moment-là.

Deuxième démarche : s'annoncer auprès du nouvel assureur

Vous pouvez vous annoncer auprès d’un assureur sans avoir demandé d’offre au préalable

  1. assurance obligatoire des soins : tous les assureurs de votre région de domicile doivent vous accepter dans cette assurance sans restriction (obligation d’assurance).
  2. assurances complémentaires : pour ces assurances conclues à titre volontaire, l’assureur n’a aucune obligation. Il peut vous accepter ou non.

Il en va autrement des assurances complémentaires où vous devez le faire. Si vous omettez de signaler quelque chose, les prestations peuvent être ultérieurement refusées.

Troisième démarche: résilier l'assurance actuelle

  1. assurance obligatoire des soins : résiliez votre assurance par écrit. Nous vous conseillons d'envoyer la résiliation par lettre recommandée.
  2. assurances complémentaires : ne résiliez vos assurances complémentaires que lorsque vous avez reçu une confirmation écrite de votre nouvel assureur, sinon vous risquez de perdre définitivement certaines prestations. Les assureurs peuvent refuser de vous accepter pour ce type d’assurance (notamment si vous êtes âgé(e)) ou émettre des réserves par rapport à votre état de santé.

Faites-le à temps, votre assureur doit avoir reçu votre lettre le 30 novembre au plus tard. Si vous avez conclu une assurance obligatoire des soins sans forme particulière, vous pouvez la résilier également pour le 30 juin. Dans ce cas, votre assureur doit avoir reçu votre lettre le 31 mars au plus tard.

Ce n'est pas le cachet de la poste qui fait foi mais le jour où le préavis parvient à l'assureur. Le délai de résiliation est respecté lorsque l’assureur est en possession du préavis le dernier jour du délai légal (30 novembre), aux heures de bureau habituelles. Un envoi recommandé déposé dans une case postale est considéré comme délivré au moment où il est retiré à la poste. Nous vous conseillons d'envoyer votre préavis jusqu'à la mi-novembre par lettre recommandée afin d'avoir la preuve que votre demande de résiliation a été faite dans les délais.

Quand puis-je résilier mes assurances complémentaires ?

Les délais de résiliation applicables sont différents pour les assurances complémentaires. Certaines prévoient une durée minimale de plusieurs années et un délai de résiliation de six mois. Vérifiez les conditions générales d'assurance de l'assurance complémentaire.

Puis-je avoir des assureurs différents pour l’assurance de base et les assurances complémentaires ?

Oui, si vous résiliez votre assurance obligatoire des soins et que vous maintenez vos assurances complémentaires auprès de votre assureur actuel, celui-ci est tenu de continuer à vous prendre en charge.

Si vous avez conclu votre assurance de base chez un assureur et vos assurances complémentaires chez un autre, le remboursement de vos factures peut prendre davantage de temps. Dans certains cas, vous devez envoyer votre facture aux deux assureurs. Les assurances complémentaires peuvent n’effectuer leur remboursement que lorsqu’elles sont en possession du décompte de l’assurance obligatoire des soins.

Délais de résiliation

Changement de caisse-maladie

  • Vous pouvez conclure l'assurance de base (assurance obligatoire des soins) auprès d'une autre caisse-maladie au 1er janvier, et ce, même si votre prime n'a pas augmenté ou si vous avez conclu une assurance avec franchise à option (adultes : de 500 à 2500 francs, enfants : de 100 à 600 francs), avec choix limité du fournisseur de prestations (p. ex., réseau de santé, HMO, médecin de famille, consultation téléphonique) ou avec bonus. L'assureur-maladie a jusqu'au 31 octobre pour vous communiquer la nouvelle prime.
  • Vous avez jusqu'au 30 novembre pour résilier votre contrat. Ce n'est pas le cachet de la poste qui fait foi mais le jour où le préavis parvient à l'assureur. Le délai de résiliation est respecté lorsque le préavis lui parvient le dernier jour du délai légal, aux heures de bureau habituelles. Un envoi recommandé déposé dans une case postale est considéré comme délivré au moment où il est retiré à la poste. Nous vous conseillons d'envoyer votre préavis jusqu'à la mi-novembre par lettre recommandée afin d'avoir la preuve que votre demande de résiliation a été faite dans les délais.
  • Votre résiliation n'a aucun effet si, au 31 décembre, vous n'avez toujours pas payé à votre assureur les primes, les participations aux coûts arriérées et/ou les intérêts moratoires qu'il vous a sollicités jusqu'au 30 novembre ainsi que les frais de poursuite éventuels.
  • Votre affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il vous assure sans interruption. Le nouvel assureur devrait donc vous affilier le plus vite possible. Tant que vous n'êtes pas affilié auprès d'un nouvel assureur et que celui-ci n'envoie pas de communication à votre assureur actuel, vous restez assuré auprès de ce dernier. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication ou la fait tardivement, le rapport d'assurance auprès de votre assureur actuel se poursuit jusqu'à la fin du mois au cours duquel la confirmation a été envoyée. Le nouvel assureur doit réparer le dommage qui en résulte, en particulier la différence de primes.
  • Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d'activité territorial, accepter toute personne tenue de s'assurer auprès de l'assurance-maladie obligatoire, indépendamment de l'âge et de l'état de santé. Ils ne sont pas autorisés à poser des questions sur l'état de santé de l'assuré au moment de son affiliation à l'assurance-maladie obligatoire.
  • Il n'est pas nécessaire de demander une offre à la nouvelle caisse-maladie avant d'effectuer le changement. La déclaration d'affiliation à la nouvelle caisse s'effectue au principe au moyen d'un formulaire.

Changement de franchise ou de modèle d'assurance (sans changement d'assureur)

  • Si vous souhaitez baisser votre franchise ou passer d'une forme particulière d'assurance (réseau de santé, HMO, médecin de famille, consultation téléphonique, bonus) à un autre modèle d'assurance, il est également nécessaire de le communiquer par écrit à votre assureur jusqu'au 30 novembre. Le préavis doit parvenir à l'assureur-maladie le dernier jour du délai légal, aux heures de bureau habituelles. Nous vous conseillons de l'envoyer jusqu'à la mi-novembre.
  • Si vous choisissez une franchise plus élevée (adultes : de 500 à 2500 francs, enfants : de 100 à 600 francs), vous pouvez en informer votre caisse-maladie jusqu'à la mi-décembre au plus tard.

Avez-vous des questions ?

Vous trouverez ici des questions et des réponses ainsi que d'autres possibilités de contact : FAQ

Communiqué

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Assurance-maladie: la forte augmentation des coûts entraîne une hausse des primes en 2023 PDF-document