Outils de réduction et d’augmentation des réserves dans l’assurance obligatoire des soins (AOS)

Généralités

La loi impose aux assureurs proposant l’assurance obligatoire des soins (AOS) de constituer des réserves suffisantes en vue de garantir leur capacité de paiement et, ainsi, de protéger les personnes assurées. En 2023, les coûts suisses de la santé à la charge de l’AOS ont été de 39,9 milliards de francs. En 2010, ce montant était de 24,3 milliards, soit une croissance annuelle moyenne de 3,9 %. Entre 2017 et 2018, les prestations ont augmenté de 0,7 %, alors qu’entre 2012 et 2013 elles ont augmenté de 7,8 %. Ainsi, le niveau de la croissance des coûts varie fortement selon les années.

Les réserves de l’AOS permettent de faire face à cette incertitude de l’évolution du niveau des prestations, mais aussi de limiter les risques financiers et ainsi de garantir la solvabilité des assureurs à long terme.

Quel que soit le niveau des réserves, l’argent des primes ne peut être utilisé que pour couvrir les coûts de l’AOS. Les assureurs ont la possibilité de faire des investissements, sous certaines conditions. Les bénéfices produits par ces investissements s’ajoutent intégralement aux réserves. Ces dix dernières années, les revenus des investissements sont la raison principale de l’augmentation des réserves.

En 2022, les assureurs ont fait face à des pertes exceptionnelles, tant sur les marchés financiers que dans le domaine de l’assurance. Ces pertes ont conduit à une forte réduction du niveau des réserves et sont la raison de la moins grande utilisation des outils de réduction des réserves en 2023. Il en va de même pour 2024, où les réserves ont à nouveau diminué. La somme des réserves de tous les assureurs est passée de 8,5 milliards de francs début 2023 à 7,3 milliards de francs un an plus tard.

Constitution de réserves

Lorsque les réserves d’un assureur sont trop basses, sa solvabilité diminue, ce qui réduit sa capacité à payer les prestations fournies aux assurés. Il est donc important de constituer des réserves suffisantes. En règle générale, la reconstitution des réserves passe par les primes. Les assurés de tous les cantons y contribuent de manière égale.

Dans le cadre de la fixation des primes 2025, neuf assureurs doivent renforcer leur solvabilité insuffisante.

Instruments pour réduire les réserves

Une révision de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance maladie (OSAMal) est entrée en vigueur le 1^er juin 2021. Elle a permis de faciliter l’utilisation des outils de réduction des réserves par les assureurs. En 2023 et 2024, ces instruments n’ont pu être utilisés que de manière limitée par les assureurs en raison de la forte baisse des réserves.

Calcul des primes au plus juste

L’art. 26, al. 3, OSAMal donne la possibilité aux assureurs de calculer les primes au plus juste. Ceci leur permet d’offrir des primes plus basses, rendant plus probable une réduction des réserves. En 2024, six assureurs ont annoncé faire usage de cet outil.

Réduction volontaire des réserves

Lorsqu’un assureur calcule les primes au plus juste, il a la possibilité de réduire les réserves en versant une compensation à ses assurés. Conformément à l’art. 26, al. 1, OSAMal, il peut le faire jusqu’à une limite inférieure de solvabilité de 100 %. En 2024, aucun assureur n’a soumis de plan de réduction des réserves.

Autres actions

L’OFSP incite les assureurs ayant des réserves suffisantes et une bonne solvabilité à faire usage de tous les outils disponibles pour réduire leurs réserves à un niveau raisonnable. Ils peuvent notamment déduire les revenus des capitaux dans leur calcul des primes, conformément à l’art. 25 OSAMal. En 2024, neuf assureurs ont annoncé faire usage de cet instrument lors du calcul des primes 2025.

Les assureurs ont par ailleurs toujours la possibilité de restituer aux assurés les primes encaissées en trop. Ce remboursement est effectué l’année suivant l’exercice concerné (p. ex. en 2025 pour les primes 2024).

Horizon temporel des effets

De par leurs spécificités, les outils de réduction des réserves n’agissent pas en même temps :

• Le calcul des primes au plus juste et l’inclusion du revenu des capitaux permettent une réduction directe des primes. Cependant, le volume des prestations étant fortement variable, l’impact de ces outils sur les réserves est connu lors du bilan, l’année suivant l’année des primes.
• Les réductions volontaires des réserves approuvées sont remboursées aux assurés par le biais d’une déduction sur les primes.
• Une compensation des primes encaissées en trop est décidée une fois le bilan connu, l’année suivant l’année des primes. Un paiement direct aux assurés est ensuite effectué avant la fin de l'année.