Compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie: introduzione dei gruppi di costo farmaceutico

La compensazione dei rischi è stata creata affinché gli assicuratori non siano tentati di praticare la selezione dei rischi, ossia di assicurare per quanto possibile solo persone in buona salute. Essa permette di ristabilire un equilibrio finanziario tra gli assicuratori malattie con molti assicurati giovani, in buona salute e generalmente meno costosi, e quelli con numerosi assicurati anziani, malati e generalmente più costosi.

Cenni storici

Dal 1993 al 2011 sono stati utilizzati solamente i criteri «età» e «sesso». Dal 2012 si tiene conto anche delle degenze stazionarie sotto forma di «giorni di ospedale nel corso dell’anno precedente» e questo ha permesso di compiere un nuovo passo verso la parificazione dei premi. A partire dal 2017 è preso in considerazione il criterio dei «costi elevati dei medicamenti nel corso dell’anno precedente» per poter tener conto dei trattamenti non stazionari, e ciò ha condotto a un’ulteriore parificazione dei premi tra gli assicuratori con una struttura di rischio superiore e inferiore alla media.

Introduzione dei gruppi di costo farmaceutico

Dal 2020 la compensazione dei rischi deve prendere in considerazione anche quadri clinici molto specifici e perlopiù cronici, come ad esempio il diabete, l’asma o la sclerosi multipla.

Gli assicurati sono attribuiti a cosiddetti gruppi di costo farmaceutici (PCG) in base al consumo di medicamenti nel corso dell’anno precedente. Dato che questo deve avvenire almeno durante 6 mesi, sono prese in considerazione soltanto le patologie croniche.

Il modello di compensazione dei rischi 2020 distingue fra 34 diversi PCG:

ABHDipendenza (esclusa la nicotina)
ADHADHS
AIKMalattie autoimmuni
ALZAlzheimer
ASTAsma
BSRDisturbo bipolare regolare
CARCardiopatia
COPBPCO / Grave asma
DEPDepressione
DM1Diabete tipo 1
DM2Diabete tipo 2
DM2 + hypDiabete tipo 2 con ipertensione
GLAGlaucoma
HCHIpercolesterolemia
HIVHIV / AIDS
EPIEpilessia
KHOTumori sensibili agli ormoni
KRECancro
KRKCancro complesso
MCRMorbo di Crohn / colite ulcerosa
MSKSclerosi multipla
NIENefropatia
PAHIpertensione (arteriosa) polmonare
PARMorbo di Parkinson
PSOPsoriasi
PSYPsicosi
RHEReumatismi
SMCDolori cronici (esclusi gli oppioidi)
SMNDolore neuropatico
THYMalattie della tiroide
TRATrapianti
WASDisturbi della crescita
ZNSMalattie del sistema nervoso centrale, esclusa la sclerosi multipla
ZFPFibrosi cistica / enzimi pancreatici

La prima esecuzione per l’esercizio 2020 avrà luogo nel 2021 in base ai dati forniti dagli assicuratori per gli anni 2018, 2019 e 2020. Tenendo conto dei PCG sono ulteriormente limitate le possibilità di selezionare i rischi, aumenta la solidarietà all’interno dell’AOMS e si compie un ulteriore passo di convergenza per i premi dei singoli assicuratori.

Calcolo della compensazione dei rischi

La compensazione dei rischi è gestita dall’Istituzione comune LAMal (IC LAMal). Il calcolo avviene a livello cantonale e considera gli indicatori «età», «sesso», «degenza in un ospedale o in una casa di cura nel corso dell’anno precedente» e «PCG nel corso dell’anno precedente».

Data l’impostazione prospettica, la compensazione dei rischi va effettivamente a compensare dei rischi e non delle differenze di costo.

L’attuazione del modello con indicatori PCG impone nuove esigenze agli assicuratori e all’Istituzione comune LAMal, che per svolgere il nuovo compito ha sviluppato un software per i complessi algoritmi. Nel 2019 l’IC LAMal ha effettuato due test allo scopo di mettere a disposizione degli assicuratori una prima base per preventivare la loro compensazione dei rischi per il 2020. Un ulteriore test è stato effettuato in primavera 2020.

Informazioni supplementari sul compensazione dei rischi

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