Sistemi di rimunerazione: chi sono il terzo garante e il terzo pagante?

Principio

Nell’ambito del sistema dell’assicurazione-malattie svizzera, gli assicuratori rimborsano i costi delle cure in caso di malattia una volta che sono state fornite. Si tratta del principio di assunzione dei costi, o principio di rimborso. I fornitori di prestazioni possono essere rimunerati per le prestazioni fornite con due modalità diverse:

  • dagli assicurati, ai quali l’assicuratore rimborsa successivamente i costi generati (sistema del terzo garante);
  • dagli assicuratori, se questi si sono accordati con i fornitori di prestazioni sulla rimunerazione diretta delle loro prestazioni (sistema del terzo pagante).

La legge (art. 42 cpv. 1 della legge federale sull’assicurazione malattie, LAMal) prescrive l’applicazione prioritaria del sistema del terzo garante. Questo modello consente infatti di incrementare la responsabilità degli assicurati e di renderli più coscienti dei costi generati. Tuttavia, se gli assicuratori e i fornitori di prestazioni si accordano su questo aspetto, è possibile applicare il principio del terzo pagante.

Terzo garante

Ai sensi dell’articolo 42 capoverso 1 LAMal, il sistema del terzo garante si applica se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti. L’assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni Quest’ultimo pertanto invia la fattura all’assicurato, che la trasmette poi al proprio assicuratore. Questo controlla la fattura e rimborsa all’assicurato l’importo che prende a carico, deducendo la partecipazione ai costi. Se il pagamento della fattura da parte dell’assicurato debba avvenire prima che questa sia rimborsata dall’assicuratore dipende dal termine di pagamento stabilito dal fornitore di prestazioni e dal termine di rimborso osservato dall’assicuratore. Questa forma di fatturazione è prevalente per le cure ambulatoriali. Gran parte dei medici che gestisce un proprio studio fattura le prestazioni secondo il sistema del terzo garante.

Terzo pagante

Secondo l’articolo 42 capoverso 2 LAMal, gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l’assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). La fattura del fornitore di prestazioni è inviata all’assicuratore, che la paga e successivamente fattura all’assicurato la partecipazione ai costi. Il principio del terzo pagante si applica sempre in caso di cura ospedaliera stazionaria (secondo periodo dell’art. 42 cpv. 2 LAMal). Questo sistema è applicato soprattutto dagli ospedali anche per le prestazioni ambulatoriali e gli stabilimenti medico-sociali, nonché nel settore delle cure dispensate in ambulatorio. Questa pratica è utilizzata comunemente anche dalle farmacie per la fornitura dei medicamenti. Il sistema del terzo pagante prevede che l’assicurato riceva una copia della fattura che è stata inviata all’assicuratore (art. 42 cpv. 3 LAMal). In linea generale, il fornitore di prestazioni deve far pervenire all’assicurato la copia della fattura, ma può convenire con l’assicuratore che sia quest’ultimo a trasmetterla (art. 59 cpv. 4 dell’ordinanza sull’assicurazione malattie, OAMal).

«Terzo saldante»

Questo sistema di rimunerazione è applicato nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni. La fattura del fornitore di prestazioni è inviata direttamente all’assicuratore. Dal momento che questo tipo di assicurazione non prevede né aliquota percentuale, né franchigia, l’assicuratore paga direttamente al fornitore di prestazioni l’intero importo della fattura. Si parla di terzo saldante anche quando, nel sistema del terzo garante, l’assicurato cede al fornitore di prestazioni il diritto al rimborso da parte dell’assicuratore (come concesso dall’art. 42 cpv. 1 LAMal), benché non si tratti di un terzo saldante propriamente detto, dal momento che l’assicurato resta debitore dell’aliquota percentuale e della franchigia.

Nella pratica

Nel sistema del terzo garante, le prestazioni devono essere pagate dall’assicurato (che chiede successivamente il rimborso al proprio assicuratore). Se le prestazioni dovessero rivelarsi troppo costose per l’assicurato, questo ha a disposizione diverse possibilità. Può ad esempio cedere al fornitore di prestazioni («terzo saldante») il proprio diritto al rimborso da parte dell’assicuratore o richiedere una fattura da saldare dopo un certo periodo (ad esempio a 15 o 30 giorni). Nel secondo caso, l’assicurato trasmette tempestivamente la fattura all’assicuratore. In queste situazioni, è essenziale informarsi presso il proprio fornitore di prestazioni e/o il proprio assicuratore.

Va ricordato che la legislazione non prevede un termine per il rimborso delle prestazioni, per concedere all’assicuratore il tempo necessario per controllare le fatture e l’economicità del trattamento. Tuttavia, in linea generale, l’assicuratore-malattie procede al rimborso nei 30 giorni successivi alla ricezione del conteggio da parte dell’assicurato (terzo garante) o delle fatture da parte del fornitore di prestazioni (terzo pagante). Gli assicuratori sono tenuti a verificare se la prestazione può essere rimborsata dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e questo termine può essere prolungato in caso di fattura mancante di determinati elementi o se l’assicuratore necessita di informazioni supplementari da parte del fornitore di prestazioni. I termini di controllo e di rimborso sono più lunghi anche nel caso in cui dovesse essere necessario interpellare un medico di fiducia dell’assicuratore. Se le richieste all’assicuratore di rimborsare le fatture entro un termine ragionevole dovessero rivelarsi infruttuose, l’assicurato può rivolgersi all’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie

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