Compensation des risques dans l’assurance-maladie

La compensation des risques a été créée pour que les assureurs ne soient pas tentés de pratiquer la « sélection des risques », c'est-à-dire d’assurer si possible des personnes en bonne santé. Ce système garantit un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie dont l’effectif est composé de nombreux assurés jeunes, en bonne santé et qui coûtent généralement moins cher et ceux comptabilisant davantage d’assurés plus âgés, malades et, partant, générant davantage de coûts.

Historique

De 1993 à 2011, la compensation des risques tenait uniquement compte des critères « âge » et « sexe ». En 2012, les séjours hospitaliers (nombre de jours dans un hôpital ou un EMS l’année précédente) y avaient été ajoutés, ce qui avait permis d’atténuer davantage les différences de primes. Depuis 2017, afin de prendre en compte les traitements hors secteur stationnaire, le critère « coûts des médicaments l’année précédente » est également comptabilisé, permettant un nouveau rééquilibrage des primes entre assureurs présentant une structure de risque plus ou moins favorable.

Ajout des groupes de coûts pharmaceutiques

Depuis 2020, la compensation des risques intègre des tableaux cliniques spécifiques, souvent chroniques, comme le diabète, l’asthme ou la sclérose en plaques.

La répartition des assurés dans les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) correspondants se fait en fonction de la consommation de médicaments l’année précédente. Cette consommation doit durer au moins six mois, raison pour laquelle seuls les cas chroniques sont pris en compte.

La compensation des risques dans cette nouvelle configuration s’applique depuis 2020 sur la base des données livrées par les assureurs pour les trois années précédentes. La prise en compte des PCG restreint davantage encore les possibilités de sélectionner les risques, renforce la solidarité au sein de l’AOS et lisse un peu plus les différences de primes entre assureurs.

Calcul de la compensation des risques

La compensation des risques est gérée par l’Institution commune LAMal. Calculée au niveau cantonal, elle comprend quatre indicateurs : l'âge, le sexe, le séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente et l’appartenance à un ou plusieurs PCG au cours de l’année précédente.

Aménagée sur un mode prospectif, la compensation des risques tient compte des risques effectifs et non des différences de coûts.

Informations supplémentaires sur la compensation des risques

Hotline

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