Compensation des risques dans l’assurance-maladie : ajout des groupes de coûts pharmaceutiques

La compensation des risques a été créée pour que les assureurs ne soient pas tentés de pratiquer la « sélection des risques », c'est-à-dire d’assurer si possible des personnes en bonne santé. Ce système garantit un rééquilibrage financier entre les assureurs-maladie dont l’effectif est composé de nombreux assurés jeunes, en bonne santé et qui coûtent généralement moins cher et ceux comptabilisant davantage d’assurés plus âgés, malades et, partant, générant davantage de coûts.

Historique

De 1993 à 2011, la compensation des risques tenait uniquement compte des critères « âge » et « sexe ». En 2012, les séjours hospitaliers (nombre de jours dans un hôpital ou un EMS l’année précédente) y avaient été ajoutés, ce qui avait permis d’atténuer davantage les différences de primes. Depuis 2017, afin de prendre en compte les traitements hors secteur stationnaire, le critère « coûts des médicaments l’année précédente » est également comptabilisé, permettant un nouveau rééquilibrage des primes entre assureurs présentant une structure de risque plus ou moins favorable.

Ajout des groupes de coûts pharmaceutiques

À compter de 2020, la compensation des risques intégrera des tableaux cliniques spécifiques, souvent chroniques, comme le diabète, l’asthme ou la sclérose en plaques.

Les Pays-Bas servant de modèle, la répartition des assurés dans les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) correspondants sera fonction de la consommation de médicaments l’année précédente. Cette consommation doit durer au moins six mois, raison pour laquelle seuls les cas chroniques sont pris en compte.

Le modèle de compensation des risques 2020 distingue 34 PCG :

ABHAddiction sans nicotine
ADHTDAH
AIKMaladies auto-immunes
ALZAlzheimer
ASTAsthme
BSRTrouble bipolaire ordinaire
CARMaladies cardiaques
COPBPOC / asthme aigu
DEPDépression
DM1Diabète de type 1
DM2Diabète de type 2
DM2 + hypDiabète de type 2 avec hypertension
EPIÉpilepsie
GLAGlaucome
HCHCholestérol élevé
HIVVIH / sida
KHOTumeurs hormono-dépendantes
KRECancer
KRKCancer complexe
MCRMaladie de Crohn / colite ulcéreuse
MSKSclérose en plaques
NIENéphropathie
PAHHypertension (artérielle) pulmonaire
PARParkinson
PSOPsoriasis
PSYPsychose
RHERhumatisme
SMCDouleurs chroniques sans opioïdes
SMNDouleur neuropathique
THYMaladies thyroïdiennes
TRATransplantations
WASTrouble de la croissance
ZFPFibrose cystique / enzymes pancréatiques
ZNSMaladies du système nerveux central sans sclérose en plaques

La compensation des risques dans cette nouvelle configuration aura lieu en 2021 sur la base des données livrées par les assureurs pour les années 2018, 2019 et 2020. La prise en compte des PCG restreint davantage encore les possibilités de sélectionner les risques, renforce la solidarité au sein de l’AOS et lisse un peu plus les différences de primes entre assureurs.

Calcul de la compensation des risques

La compensation des risques est gérée par l’Institution commune LAMal. Calculée au niveau cantonal, elle comprend quatre indicateurs : l'âge, le sexe, le séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente et l’appartenance à un ou plusieurs PCG au cours de l’année précédente.

Aménagée sur un mode prospectif, la compensation des risques tient compte des risques effectifs et non des différences de coûts.

La mise en œuvre du modèle intégrant l’indicateur PCG impose de nouvelles exigences aux assureurs et à l’Institution commune LAMal, laquelle a dû développer un logiciel pour gérer les algorithmes complexes. En 2019, l’Institution commune LAMal a réalisé deux tests au cours desquels elle a mis à la disposition des assureurs une première base leur permettant d’estimer la compensation des risques en 2020. Un autre test est prévu début 2020.

Informations supplémentaires sur la compensation des risques

Hotline

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