Risikoausgleich in der Krankenversicherung: Einführung pharmazeutischer Kostengruppen

Der Risikoausgleich wurde geschaffen, um dem für die Krankenversicherer bestehenden Anreiz entgegenzuwirken, möglichst gesunde Personen zu versichern, das heisst, Risikoselektion zu betreiben. Er sorgt für einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenversicherern mit vielen jungen, gesunden und in der Regel günstigeren Versicherten, und solchen mit mehr älteren, kranken und somit eher teureren Versicherten.

Historie

Von 1993 bis 2011 wurden hierzu lediglich die Merkmale «Alter» und «Geschlecht» verwendet. Seit 2012 werden zusätzlich auch stationäre Aufenthalte in Form von «Spitaltage im Vorjahr» berücksichtigt, was zu einer weiteren Angleichung der Prämien führte. Seit 2017 wird zur Berücksichtigung nicht-stationärer Behandlungen das Kriterium «hohe Medikamentenkosten im Vorjahr» berücksichtigt, was zu einer weiteren Angleichung der Prämien zwischen Versicherern mit über- und unterdurchschnittlicher Risikostruktur führte.

Einführung pharmazeutischer Kostengruppen

Ab 2020 soll der Risikoausgleich neu auch ganz spezifische und meist chronische Krankheitsbilder berücksichtigen, wie beispielsweise Diabetes, Asthma oder multiple Sklerose.

Wie in den Niederlanden erfolgt die Zuteilung der Versicherten zu sogenannten pharmazeutischen Kostengruppen (PCGs) aufgrund des Medikamenten-Konsums des Vorjahres. Da dieser mindestens während 6 Monaten erfolgt sein muss, werden nur chronische Verläufe berücksichtigt.

Das Risikoausgleichsmodell 2020 unterscheidet 34 verschiedene PCGs:

ABHSucht ohne Nikotin
ADHADHS
AIKAutoimmunkrankheiten
ALZAlzheimer
ASTAsthma
BSRBipolare Störung regulär
CARHerzerkrankungen
COPCOPD / Schweres Asthma
DEPDepression
DM1Diabetes Typ-1
DM2Diabetes Typ-2
DM2 + hypDiabetes Typ-2 mit Bluthochdruck
EPIEpilepsie
GLAGlaukom
HCHHohes Cholesterin
HIVHIV / AIDS
KHOHormonsensitive Tumore
KREKrebs
KRKKrebs komplex
MCRMorbus Crohn / Colitis ulcerosa
MSKMultiple Sklerose
NIENierenerkrankung
PAHPulmonale (arterielle) Hypertonie
PARMorbus Parkinson
PSOPsoriasis
PSYPsychose
RHERheuma
SMCChronische Schmerzen ohne Opioide
SMNNeuropathischer Schmerz
THYSchilddrüsenerkrankungen
TRATransplantationen
WASWachstumsstörung
ZFPZystische Fibrose / Pankreasenzyme
ZNSKrankheiten des zentralen Nervensystems ohne Multiple Sklerose

Die erstmalige Durchführung für das Geschäftsjahr 2020 erfolgt 2021 aufgrund von Datenlieferung der Versicherer für die Jahre 2018, 2019 und 2020. Durch Berücksichtigung der PCGs werden die Möglichkeiten der Risikoselektion weiter eingeschränkt, die Solidarität innerhalb der OKP wird verstärkt und es resultiert ein weiterer Konvergenzschritt für die Prämien der einzelnen Versicherer.

Berechnung des Risikoausgleichs

Die Gemeinsame Einrichtung KVG (GE KVG) führt den Risikoausgleich durch. Die Berechnung des Risikoausgleichs erfolgt kantonal und berücksichtigt die Indikatoren «Alter», «Geschlecht», «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» und «PCG im Vorjahr».

Aufgrund der prospektiven Ausgestaltung werden beim Risikoausgleich effektiv Risiken und nicht Kostenunterschiede ausgeglichen.

Die Umsetzung des Modells mit PCG-Indikatoren stellt neue Anforderungen an Versicherer und an die Gemeinsame Einrichtung KVG, welche zur Umsetzung der neuen Aufgabe eine Software für die komplexen Algorithmen entwickelte. Im Jahr 2019 führte die GE KVG zwei Probeläufe durch, um den Versicherern eine erste Basis zur Budgetierung ihres Risikoausgleichs 2020 zur Verfügung zu stellen. Ein weiterer Probelauf ist im Frühjahr 2020 geplant.

Weitere Informationen zum Risikoausgleich

Hotline

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